Ředitelé nemocnic

Představte si, že vás vezou sanitkou do nemocnice. Pravděpodobně přemýšlíte o tom, jestli je tam dobrý lékař, moderní léky a vybavení. O řediteli nemocnice nejspíš nepřemýšlíte vůbec (nevybaví-li se vám tedy zrovna korupční eskapády bývalého ředitele největší nemocnice u nás). A přesto právě kvalita managementu nemocnice může být otázkou života a smrti – jak ukazuje nová studie chilsko-amerického dua ekonomů Pabla Munoze a Cristóbala Otera. 

Autoři využili náhodného zlomu v chilském zdravotnictví. Chile roku 2003 zavedlo reformu, která změnila způsob výběru ředitelů veřejných nemocnic. Místo politického jmenování nastoupil standardizovaný výběrový proces přes státní službu, zahrnující hodnocení externími personálními firmami a strukturované pohovory. Místo lidí, kteří si v nemocnici a na ministerstvu zdravotnictví léta budovali konexe, začali nastupovat odborníci, transparentně vybíraní dle jasných kritérií. Jedním z hlavních důsledků bylo, že seniorní lékaře ve vedení nahrazovali profesní manažeři. 

Výsledky nástupu manažerů jsou překvapivě silné. Zavedení profesionálního výběru ředitelů vedlo k desetiprocentnímu poklesu úmrtnosti pacientů. Efekt se neobjevuje přes noc hned v kvartálu jmenování, ale narůstá v čase, což odpovídá tomu, jak management mění procesy postupně. Začaly být lépe využívány operační sály, prováděly se účinnější operace, zavedlo se řízení kvality, klesly čekací doby a omezila se i fluktuace zdravotnických pracovníků. 

Graf ukazuje míru úmrtnosti v nemocnicích před (-0+) a po zavedení reformy jmenování ředitelů nemocnic

 

Proč však lékaři řídili své nemocnice před tím tak špatně? Odpovědí je, že praxí lze jistě získat mnoho znalostí a dovedností, nicméně mnoho lékařů jednoduše nemělo žádné vzdělání v řízení organizací a lidí a spoléhalo jen na intuici – což často nebylo dostatečné a mnohdy vedlo k chaosu a stagnaci. 

Dobrý manažer zavádí moderní postupy s jasným zdůvodněním, systematicky dokumentuje problémy a průběžně sleduje, jak vše funguje – ne jen tehdy, když něco selže. Klíčová je práce s lidmi: dobrý manažer odměňuje mimořádné výkony (a je schopen je rozpoznat), rozvíjí talenty, rychle řeší slabé výkony a aktivně si talentované lidi hledá a udržuje. Jednoduše řečeno, dobrý management je soubor měřitelných, naučitelných praktik, nikoli záhadná osobnostní vlastnost. 

Ve srovnání s jinými zdravotnickými intervencemi je efekt této manažerské reformy pozoruhodně velký. Zatímco zvýšení výdajů na zdravotnictví o 10 % snižuje úmrtnost o přibližně 6 % a přidání další nemocnice v okolí o 10 %, profesionalizace výběru ředitelů dosáhla srovnatelných účinků – a to bez nutnosti přílivu peněz. Ve veřejném sektoru bývá otázka kvality managementu podceňována ve prospěch diskusí o strategických plánech, financování, kapacitách nebo technologiích. Chilská studie ale naznačuje, že kdo sedí v ředitelském křesle, může mít stejně velký vliv na přežití pacientů jako stovky milionů investované do přístrojového vybavení. Správně nastavený výběrový proces přitom nestojí téměř nic. 

 

Psáno pro Orientaci, sobotní přílohu MF Dnes.

Jak strach z berňáku vybírá daně

Vláda přichází s plány proti daňové kriminalitě a většina českých manažerů je vítá. Za nejpopulárnější řešení by přesto volili pokles daňových sazeb. Je nespornou pravdou, že čím vyšší je daň, tím silnější motivace se jí vyhnout. Úskalím snižování daní však je, že nemusí zajistit růst příjmů státu. (Ekonom by řekl, že elasticita dodržování daňové povinnosti k výši daňové sazby může být menší než 1. Laicky řečeno, sníží-li se daňové sazby, řekněme, o 10 %, nevybere se na daních více než 10 %). Účinnější jsou opatření, která ničí příležitosti se daním vyhýbat. Zejména proto, že posilují daňovou morálku – nic totiž nezvyšuje touhu vyhýbat se daním, jako někdo, kdo tak činí a daří se mu.

Jistě, poplatníci se daním budou vyhýbat vždy, činí tak odnepaměti. Za popularitou mnišských řádů ve středověké Evropě údajně nestálo ani tak vzedmutí křesťanské víry, jako vysoké daně z hlavy – chudé domácnosti si jednoduše nemohly dovolit platit za své dospívající, takže je raději poslali do kláštera. Francouzské dominanci v kvalitních červených vínech zase vděčíme britským berním úřadům, jež v 18. století zavedly vysokou daň z jednotlivé lahve vína. Levná, méně kvalitní vína se tím stala neprodejná, a jelikož Angličané byli většinovým odběratelem francouzských vín, jejich export poklesl na pouhou desetinu. Přežili a dále prosperovali jen pěstitelé exkluzivních vín, z jejichž ceny daň tvořila menší podíl. Mohli si nato dovolit investovat do pokročilých technologií výroby vína. Francie proto dnes kraluje dražšímu červenému a Britové jsou národem piva – to nahradilo do té doby upřednostňované levné víno. Či současnější příklad vyhýbání se daní – možná paradoxně platí, že ustanovení daňového ráje v sousední zemi podpoří investiční aktivitu doma. Firmy si do blízkého daňového ráje totiž "ulijí" zdroje a nashromážděný kapitál pak využijí i pro svoji tuzemskou expanzi.

Chilská falešná kontrola

A to jsou uvedeny jen případy, které bylo možné vidět, spíše obcházení než úniky daní. O rozsahu druhé kategorie se samozřejmě složitě mluví, jelikož je z podstaty věci skryta. Extrémně inspirativní je proto nedávný chilský daňový pokus, do kterého bylo nakonec zapojeno skoro půl milionu tamních společností. Chilské finanční úřady v prvním kroku experimentu rozeslaly 100 tisíci náhodně vybraným plátcům DPH dopis a oznámily jim, aby se připravili na brzkou daňovou kontrolu. Představte si ten úděs.

Reakce firem nato analyzovala Dina Pomeranz (pdf), harvardská profesorka ekonomie, a – celkem předvídatelně – dokázala, že okamžitě narostly platby DPH a to především od menších firem a od těch, které prodávají koncovým zákazníkům. Je-li totiž odběratelem spotřebitel, který univerzálně není plátcem DPH, doklady nevyžaduje. Pro firmu je tajení prodejů a neodvádění DPH snazší (a malé firmy obvykle prodávají občanům). Registrační pokladny jsou proto tak potřebným nástrojem omezení daňových úniků – firmám neumožní skrývat prodeje.

Graf ukazuje přiznanou DPH firem, které obdržely dopis, vůči srovnatelným firmám sloužícím pro srovnání, jež dopis o auditu neobdržely. Jak patrno, hrozba kontroly (přijetí dopisu – červená linka) přinesla 12% zvýšení přiznané DPH. Efekt upřímnosti však postupně vyprchával a za 18 měsíců už firmy vykazovaly stejnou úroveň DPH jako firmy, které žádný dopis neobdržely.

V druhé části experimentu byl k auditu předvolán i zbytek firem a u některých byla kontrola i skutečně provedena. Ukázalo se, že původní hrozba měla i nečekaný a přitom značný doprovodný efekt – dodavatelé "kontrolou vyhrožovaných" firem začali najednou přiznávat mnohem větší prodeje a odvádět z nich daně. Jak z logiky DPH vyplývá, odběratel má vždy motivaci faktury evidovat, získává totiž pomocí nich nároky na odpočet daně. Nicméně dodavatelům posláním faktury naopak vzniká daňová povinnost, a proto mají motivaci dodávky spíše tajit. Hrozba auditu jejich odběratele je ale přinutila jít "s fakturou na světlo".

Pod dohledem

Strach z dopadení lze přitom využít i mnohem, mnohem plošněji. Většina severských zemí historicky praktikuje politiku otevřených daňových archivů. Třeba v Norsku můžete zajít na finanční úřad a chcete-li tomu obětovat čas, jste schopni si dle příslušné adresy vyhledat příjem, daňové odvody i zdanitelný majetek každého obyvatele království. Některé obce tyto detailní daňové statistiky dokonce tiskly coby přílohy lokálních novin. V 21. století byly navíc všechny tyto informace zveřejněny na internetu. Kdokoliv se může přihlásit do webového formuláře a během pár kliknutí "prověřit" svého švagra, šéfa či místní celebritu nebo politika. U nás by, pochopitelně, podobné opatření vedlo k okamžitému rozpadu republiky.

Týmu Joela Slemroda (pdf), předního odborníka na daně z Michiganské univerzity, však situace posloužila coby přirozený experiment k ověření, jak téměř dokonalá transparentnost ovlivní daňovou upřímnost. Potvrdili, že v oblastech, kde předtím nebyly distribuovány podrobné daňové informace, vedlo zveřejnění na internetu k nárůstu průměrných zdanitelných odvodů. Pro poplatníky se stalo rizikovější nepřiznat příjem, když si jej soused mohl ověřit a zároveň viděl, že si koupili nové auto či že rekonstruují kuchyň. Krásný důkaz, že je-li možnost kontroly snazší a univerzálnější, přiznávání daní se stává pravdivějším.

Ďábel v detailu

Chilský i norský daňový experiment přesvědčivě ukazují, že čím snadněji a bez důkazů se lze dani vyhnout, tím intenzivněji k tomu bude docházet. Plánované zavedení elektronického výkaznictví či kontrolních výkazů DPH v Česku by tak mohlo vést ke skutečně znatelnému nárůstu výběru daní. Leč, jako vždy bude záležet na reálné podobě opatření, jelikož analogické systémy v některých zemích toliko vytvořily značné administrativní náklady na straně podnikatelů, aniž je pak státní správa jakkoli účelně využila.


Psáno pro Hospodářské noviny.