Ředitelé nemocnic

Představte si, že vás vezou sanitkou do nemocnice. Pravděpodobně přemýšlíte o tom, jestli je tam dobrý lékař, moderní léky a vybavení. O řediteli nemocnice nejspíš nepřemýšlíte vůbec (nevybaví-li se vám tedy zrovna korupční eskapády bývalého ředitele největší nemocnice u nás). A přesto právě kvalita managementu nemocnice může být otázkou života a smrti – jak ukazuje nová studie chilsko-amerického dua ekonomů Pabla Munoze a Cristóbala Otera. 

Autoři využili náhodného zlomu v chilském zdravotnictví. Chile roku 2003 zavedlo reformu, která změnila způsob výběru ředitelů veřejných nemocnic. Místo politického jmenování nastoupil standardizovaný výběrový proces přes státní službu, zahrnující hodnocení externími personálními firmami a strukturované pohovory. Místo lidí, kteří si v nemocnici a na ministerstvu zdravotnictví léta budovali konexe, začali nastupovat odborníci, transparentně vybíraní dle jasných kritérií. Jedním z hlavních důsledků bylo, že seniorní lékaře ve vedení nahrazovali profesní manažeři. 

Výsledky nástupu manažerů jsou překvapivě silné. Zavedení profesionálního výběru ředitelů vedlo k desetiprocentnímu poklesu úmrtnosti pacientů. Efekt se neobjevuje přes noc hned v kvartálu jmenování, ale narůstá v čase, což odpovídá tomu, jak management mění procesy postupně. Začaly být lépe využívány operační sály, prováděly se účinnější operace, zavedlo se řízení kvality, klesly čekací doby a omezila se i fluktuace zdravotnických pracovníků. 

Graf ukazuje míru úmrtnosti v nemocnicích před (-0+) a po zavedení reformy jmenování ředitelů nemocnic

 

Proč však lékaři řídili své nemocnice před tím tak špatně? Odpovědí je, že praxí lze jistě získat mnoho znalostí a dovedností, nicméně mnoho lékařů jednoduše nemělo žádné vzdělání v řízení organizací a lidí a spoléhalo jen na intuici – což často nebylo dostatečné a mnohdy vedlo k chaosu a stagnaci. 

Dobrý manažer zavádí moderní postupy s jasným zdůvodněním, systematicky dokumentuje problémy a průběžně sleduje, jak vše funguje – ne jen tehdy, když něco selže. Klíčová je práce s lidmi: dobrý manažer odměňuje mimořádné výkony (a je schopen je rozpoznat), rozvíjí talenty, rychle řeší slabé výkony a aktivně si talentované lidi hledá a udržuje. Jednoduše řečeno, dobrý management je soubor měřitelných, naučitelných praktik, nikoli záhadná osobnostní vlastnost. 

Ve srovnání s jinými zdravotnickými intervencemi je efekt této manažerské reformy pozoruhodně velký. Zatímco zvýšení výdajů na zdravotnictví o 10 % snižuje úmrtnost o přibližně 6 % a přidání další nemocnice v okolí o 10 %, profesionalizace výběru ředitelů dosáhla srovnatelných účinků – a to bez nutnosti přílivu peněz. Ve veřejném sektoru bývá otázka kvality managementu podceňována ve prospěch diskusí o strategických plánech, financování, kapacitách nebo technologiích. Chilská studie ale naznačuje, že kdo sedí v ředitelském křesle, může mít stejně velký vliv na přežití pacientů jako stovky milionů investované do přístrojového vybavení. Správně nastavený výběrový proces přitom nestojí téměř nic. 

 

Psáno pro Orientaci, sobotní přílohu MF Dnes.

Pokřivení křiváci

Nejneklidnější zjištění současného výzkumu nečestnosti je zároveň nejbanálnější: neetické prostředí neudržují příležitosti pro okázalé krádeže jednotlivců, ale chvíle, kdy slušní lidé zvolí nezájem. „Záměrná ignorance“, jak psychologové pojmenovávají naše tendence vyhýbat se faktům, která by nás nutila k nákladnému morálnímu jednání, pak určí, kdo do institucí vstupuje, kdo v nich zůstává a kdo postupuje. 

Jakmile se o úřadu či firmě říká, že je to místo, kde se věci řídí ohýbáním pravidel, takový systém oportunisty nejen toleruje, ale přímo přitahuje. Pověst, že se tam vyplácí žít v šedé zóně, láká osoby, kterým je šedá zóna pohodlná. Ti, kteří dbají na dobrou pověst, odcházejí jinam. Uvnitř takových organizací se ticho šíří záměrně. Lidé rychle pochopí, které prohřešky se vyplácejí; poctiví zaměstnanci buď zmlknou, nebo odejdou. Odchody zanechají homogennější a cyničtější jádro, které se dále navzájem utvrzuje.

Ilustrujme si to jednoduchým experimentem. V laboratoři hrají páry účastníků specifickou verzi kostek: každý skrytě hodí a oba hlásí výsledek. Odměnu dostanou, hodí-li stejné číslo, a čím vyšší číslo, tím vyšší odměna. Nikdo to nekontroluje, peníze jsou vypláceny jen dle toho, co participanti oznámí. Výsledek? V mnoha párech hráčů vznikne systematické nadhlašování. Jakmile první účastník naznačí ochotu „přifukovat“ – hlásí jen šestky –, druhý se rychle srovná a hle, také hlásí šestku za šestkou. Naopak je-li druhý hráč čestný a pravdivě hlásí, co mu padlo, je označen za „blbce, který ,to‘ nechápe“.

Čtyři dvojice hráčů (A hází první, B druhý). Vodorovná osa znázorňuje 20 pokusů; svislá osa znázorňuje výsledky hodu kostkou; „O“ představuje hlášení hráče A a „X“ představuje hlášení hráče B. (A) Nestydatá dvojice, která všech 20 hodů hlásí „dvojitou šestku“; (B) hráč A nestydatě hlásí samé 6, hráč B ale hraje poctivě; (C) hráč A se jeví poctivý, hráč B je nestydatý a každý jeho hod dorovnává; (D) korupční signalizování. Po vzájemných hlášeních čtyřky v prvních pěti pokusech nahlásil A ještě jednou čtyřku, ale B odpověděl šestkou; nejspíš proto, aby A naznačil, že přechod na vyšší čísla by byl výnosnější.

Kooperace v takovém prostředí míru lhaní zvyšuje, protože podvod je rámován jako týmová loajalita a vinu naředí mezi víc lidí. Po pár kolech se z toho stane lokální standard. Společná norma lhát nejen stmeluje skupinu, ale i přeznačí ohýbání pravidel na kompetenci. 

Američtí ekonomové Brian Gunia a Emma Levineová ukázali, že v profesích s takto eticky flexibilní kulturou (politika, PR či agresivní prodej) jsou nejhorší podvodníci a lháři často hodnoceni jako schopnější a bývají povyšováni. Lhaní ve prospěch týmu je interpretováno jako „umění vyjednat výsledek“, neb zisk inkasuje tým, zatímco náklady nesou druzí – ať už se jedná o voliče, či zákazníky. 

Jakmile se takto selektovaní lidé dostanou do vedoucích pozic, přepisují pravidla a chrání spojence. Integrita se stává luxusem a nevědění odměnou. Jak dokládáme v nedávném článku s kolegou, Štěpánem Bahníkem, výzkum nečestnosti zároveň vysvětluje, proč obvyklé recepty proti nemorálním jedincům selhávají. Kampaně veřejného zostuzování postižených úřadů či firem vyženou z těchto organizací právě ty, komu na reputaci záleží, a zanechají nejotrlejší. Transparentnost může nechtěně normalizovat, co má potírat: vyšle signál „všichni podvádějí“ a zároveň odmění nejzdatnější manipulátory, kteří se rychle naučí obcházet viditelná měřítka. Vzniká nová, tvrdá rovnováha: prostředí vtahuje ty nejhorší, kteří mu vtisknou pověst, že čestní raději odejdou; ti, kdo zůstanou, často zvolí záměrnou ignoranci. Kruh se uzavírá. 

 

Psáno pro Orientaci, sobotní přílohu MF Dnes.

Když málo znamená víc

Procházka městem lehce přesvědčí, chcete-li se dívat, že lidé jsou k sobě anděly. Na každém rohu můžete být svědky projevů štědrosti – lidé dávají peníze bezdomovcům, přátelé se dělí o poslední kousek jídla, cizí lidé pomáhají ztraceným turistům. To je ta stránka lidskosti, kterou rádi oslavujeme, drobné projevy laskavosti, které dělají život o mnoho snesitelnější. 

Experimentální psychologický výzkum potvrzuje, že je-li člověk vržen do situace, v níž se může rozdělit s druhými, je přirozeně štědrý. Třeba ve "hře na diktátora" účastníci pokusu dostanou sto korun a mohou – ale nemusejí – se rozdělit s člověkem ve vedlejší místnosti, který nedostal nic. Většina lidí se podělí, zhruba 30 až 40 procenty. Ekonomickou logikou by ale neměli! Hra je totiž anonymní, ani jeden z hráčů se nedozví identitu druhého, a jednokolová, takže přenechání peněz reputaci nezlepší a obdarovaný se nemůže ani nijak revanšovat. 

Leč kdo chce, najde i lavinu případů, kdy je člověk člověku vlkem. Šéf českého tenisu Ivo Kaderka si podle všeho léta nepokrytě přivlastňoval veřejné i soukromé zdroje a zničil kohokoli, kdo mu v tom chtěl zabránit. I to je přicmrndávání vůči Donaldu Trumpovi, očekávanému znovuprezidentovi USA, jehož celá podnikatelská a politická kariéra se nese v ryzí sebestřednosti, lhaní a manipulaci či přímém okrádání kohokoli, kdykoli, jakkoli.

Jak sladit tyto pohledy na lidské dobro? Dominantní vysvětlení je, že lidé s omezenými morálními hodnotami se selektují do oblastí, ve kterých lze podvádět. Stejně jako se excentrici selektují do umělecké sféry, sadisté mezi chirurgy, lidé bez charakteru budou přítomni tam, kde se dá krást.

Trio ekonomů Carlos Alós-Ferrer, Jaume García-Segarra a Alexander Ritschel ale přišlo s námitkou, že morální chování se mění i u jednotlivého člověka. Někdo může být štědrý a obětavý člověk, ale na Twitteru sprostě nadává na socialisty. Účetní může defraudovat miliony od klientů, přitom dobrovolničí ve Skautu. I Trumpovi nejbližší jej popisují jako vtipného společníka, který rád hostí.

Ekonomové uvažovali, že lidé jsou horší, když vystupují proti mase – "veřejné zdroje", "socialisti", "Ukrajinci". Není to konkrétní potřebný člověk, svědomí se nespustí. Vymysleli tedy "hru na velkého zloděje", experiment, ve kterém mohli účastníci anonymně rozkrást výdělek velké skupiny lidí. Zjistili, že více než polovina účastníků skupinu okradla, vzali jí všechno, co mohli. Stejní jedinci však byli milí a štědří, když byla interakce osobnější, jen mezi dvěma osobami, jako třeba ve hře na diktátora. 

 

(A) Volba, které účastníci experimentu čelili: Kolik vzít skupině 16 lidí, s možnostmi 0 %, 10 %, 33 % či maximum, půlku toho, co mají. (B) Četnosti různých voleb. Jak patrno, většina účastníků experimentu vzala skupině maximum, co mohli, přičemž nebyl rozdíl mezi muži (modrá) a ženami (červená).

V malém měřítku se naše jednání řídí empatií a smyslem pro spravedlnost, jakmile se však měřítko zvětší a tváře postižených se rozplynou v davu, náš morální kompas přestane ukazovat. Až se příště budete chtít pochlubit, že jste se vzdali svého místa v metru nebo pomohli sousedce s výměnou žárovky, vzpomeňte si: skutečnou zkouškou velkorysosti není jen to, jak se chováme k člověku před námi, ale i to, jaký dopad má naše chování ke skupinám, které nevidíme. 

 

Psáno pro Lidové noviny.

Potřebujeme úředníky, kteří nebudou mít strach oznámit nekalosti a korupci

Jan Benýšek, ředitel insolvenčního odboru Ministerstva spravedlnosti, oznámil podezření na manipulace, obcházení pravidel a vůbec pletichy na ministerstvu a požádal o zákonnou ochranu. Vláda přesto, s pošťouchnutím od ministra spravedlnosti Pavla Blažka, zrušila jeho místo, resp. jej rozdělila na dvě pozice. Po zveřejnění kauzy ministr spravedlnosti Blažek vysvětlil, že Benýškovo místo bylo zrušeno s tisíci dalšími a že se mu vláda – explicitně – nemstí. Zprávy o kauze byly označeny za absurdní, nepravdivé, vyvrácené.

Vysvětlení lze však těžko vnímat jinak než pohrdání zákonem o ochraně oznamovatelů (či whistleblowerů) a signalizaci, že si ministerstvo může dělat, co chce. Jistě, není možné z venčí kategoricky říci, co se stalo, nicméně oznamovatelé také nejsou soudci a nerozhodují, že k nekalostem došlo. Jsou o tom ale přesvědčeni a nenalezli jiný způsob, jak dle svého názoru protiprávní a neetické jednání své organizace zastavit jinak.

Na případu Benýšek je tragické, že mohlo jít o vzácný vysoko-profilový případ, který ukáže, že odhalovat nečestnosti, oznamovat křiváky a snažit se udělat svět spravedlivějším, stojí za to a zákon o ochraně oznamovatelů v tom pomůže. Česká realita ukázala, že nestojí a nepomůže.

Kdo nyní bude ochoten oznámit nekalosti ve státní správě? Oznamovatelé i bez toho mají extrémně složitou pozici, protože často musí svému svědomí obětovat svou kariéru a duševní zdraví. Jsou považováni za zrádce organizace. Za neloajální kolegy, kterým nelze důvěřovat. Jejich kariérní vyhlídky jsou podstatně redukovány. Dle velké analýzy podvodů ve firmách v USA zaměstnanci, kteří oznamují porušení zákona, čelí významným problémům – v  82 % případů byli propuštěni, odešli pod nátlakem – často firma bezskrupulózně zničila jejich pověst – nebo se jim výrazně zhoršily pracovní podmínky. Mnoho z nich po oznámení trpí depresemi a problémy s alkoholem či drogami. Zpětně většina z nich uvádí: „Kdybych to měl udělat znovu, neudělal bych to“.

Přitom jsou oznamovatelé hlavním zdrojem potvrzených obvinění z nekalých a nezákonných postupů velkých firem. Alespoň v USA jsou zodpovědní za odhalení stejného počtu protizákonných případů jako auditoři a finančních regulátoři trhu dohromady. Podobně to platí u korupčních kauz z veřejného sektoru.

Naopak, kde jsou oznamovatelé ignorováni a tam, kde je korupce rozšířená, veřejní činitelé věří, že praktiky, jako je úplatkářství, msta a klientelismus, zůstanou nepotrestány. Do státní správy se pak selektují jedinci motivováni spíše vlastním obohacením než touhou sloužit společnosti. Kdo jiný by v takových organizacích chtěl pracovat? Názorné jsou studie, které měří, jaká povolání si volí čestní a nečestní studenti. Třeba v Indii jsou lidé mířící do státní správy mnohem více ochotni podvádět než ti, kteří míří do soukromého sektoru. Naopak v Dánsku, kde je státní zaměstnání prestižní místo s etickým pathosem, volí veřejnou správučestní a altruističtí absolventi škol.

Cílem zemí jako je Dánsko je vytvořit pro ty nejvíce kvalifikované a etické jednotlivce nejsnadnější cestu do státní správy nastoupit a pak v ní excelovat. Úředníci, kteří zabrání katastrofám, kteří výrazně pomohou druhým nad rámec svých povinností, kteří oznámí korupci, získávají ceny a jiná ocenění. Na druhém konci spektra jsou země, kde státní správa je jen kritizována, dehonestována a bezrozumu redukována, tak že začne být vyhledávána coby zaměstnání lidmi bez skrupulí.

Studenti v Indii měli hodit 42 krát kostkou, v naprostém soukromí, a pak oznámit, kolik jim padlo -- dle toho si odnesli peněžní odměnu. Čára ukazuje teoretické rozdělení, kolika bodů by studenti dosáhli, kdyby nikdo nelhal. Tmavé sloupce ukazují, jak to dopadlo. Ti největší lháři, kteří byli schopni říci, že jim padaly jen samé "šestky", pak nastoupili do státní správy.

V laboratorní studii, kterou jsme s kolegy z Fakulty podnikohospodářské VŠE v Praze, Štěpánem Bahníkem, Markem Hudíkem a Nicolasem Sayem, nedávno uskutečnili v Česku, jsme potvrdili, že do veřejných pozic, kde se dá jednoduše podvádět, se selektují lidé, kteří ochotně podvádí. A co hůře – je-li jim ztížen vstup, třeba tím, že musí za pozici zaplatit – což v experimentu má simulovat náklady jako čas, nezbytné znalosti, nižší plat ve veřejné pozici atp., tím více podvádějí – protože si chtějí tyto náklady kompenzovat.

Okolnosti eventuálního propuštění Jana Benýška představují alarmující signál pro Českou republiku ohledně ochrany oznamovatelů a etického standardu ve veřejné správě. Bez účinného právního rámce a kultury podporující transparentnost a integritu, riskuje český veřejný sektor nárůst nečestnosti a korupce. Pak bude obtížné do státní správy přilákat a udržet jedince s vysokými etickými standardy, kteří mají zájem sloužit veřejnému dobru, a ne osobnímu prospěchu.

 

Psáno pro Hospodářské noviny.

Když chybí důvěra

Zprávy o uvolňování v Německu, Rakousku, Itálii či Dánsku doprovází volání, ať i Česko zahodí jho hygienického otrokářství a vrátí se ke svobodě před covidem. Ponechme stranou, že kromě Dánska byla ve zmiňovaných zemích opatření mnohem tvrdší než v Česku, a uvolňují tak na naši úroveň. Dánsko opatření skutečně ruší, premiérka Mette Frederiksenová však spoluobčany varuje, že na podzim se restrikce nejspíše vrátí.

Dánové své vládě věřili a většina z nich, včetně zástupců opozičních stran, restrikce vnímala jako omezující, nedokonalá, ale nutná. Téměř každý je očkovaný, převážná část třetí dávkou. Opatření, od vakcinace po pomoc v nemoci, byla spontánně spoluorganizována místními úřady. 

Demonstrace s šibenicemi a blokování pandemického zákona opozicí ukazuje, že Česko je jiné. Z covidové krize si odnášíme rozorání společenské důvěry. Zmínka o očkovací kampani je vulgarismem. Zeptáte-li se obyvatel na smysl testování, nezanedbatelná část odpoví, že byla zavedena, aby si výrobci testů a laboratoře nahrabali. Trasování byly praktiky StB. I zjevně inteligentní lidé tvrdí, že zdravým dětem covid neublížil, i přes nezvratné důkazy pro opak. Jedinou reakcí některých obcí na covid byla úprava úředních hodin. 

Nastavení mysli, že vše je spiknutí, nikdo se o nikoho nestará a nikomu nelze věřit, může být nejhorším traumatem epidemie.

Rozčilení není program

Představte si městečko s necelými čtyřmi tisíci obyvateli. Město nemá nemocnici a nejbližší je několik hodin jízdy. Ve městě nejsou ani žádné školy. Autobusové spojení do okolních měst vlastně neexistuje. K dispozici nejsou žádné noviny ani lokální zprávy. Naprostá většina obyvatel chybějící školy i nemocnici nese velmi trpce, přitom žádná z existujících politických stran nevyvinula jakoukoliv aktivitu, aby je zřídila. Žádný tlak na kraj či na vládu v posledních desetiletích není zaznamenán. 

Neexistují ani žádné dobrovolnické aktivity, které by absentující školství a zdravotní péči v místě mírnily, jako jsou dětské kroužky či doučování od vzdělanějších obyvatel. Sousedé se nejsou schopni domluvit, aby zajistili dopravu a prostory lékaři, který by byl ochoten do městečka někdy přijet. Podobně absentuje snaha o rozšíření autobusového či jakéhokoliv jiného dopravního spojení. 

Trudný popis jihoitalského městečka Chiaromonte z konce 50. let přinesla slavná studie amerického sociologa Edwarda Banfielda. Zajímalo jej, proč přes zjevnou nespokojenost a deprivaci od základních služeb se sousedé nikdy nezorganizovali, nevytvořili skupinu či spolek. Místo toho desetiletí osamoceně nadávali. Přičemž, řečeno Masarykovým klišé, "rozčilení není program". 

Banfield svá studia uzavřel vysvětlením, že na jihu Itálie vymizela (či nikdy nevznikla) společenská důvěra. Mimo okruh nejbližší rodiny místní ostatním nevěří. Ilustrovala to i tradice, při níž otec dal syna na vysokou zídku. Řekl mu, ať zavře oči a skočí. Slíbil, že jej chytne. Neudělal to. Brečícího kluka nato seřval, že je hlupák. "Tady nesmíš nikomu věřit!" Rada, kterou cynik možná ocení jako hlubokou, ale je-li aplikována univerzálně, znemožňuje dosažení společenských cílů. 

Nedůvěřuje-li občan úředníkovi či politikovi, neobrátí se na něj s žádostí o řešení problému. Nevěříte-li policii a soudům, necháváte zločiny nevyšetřovány a netrestány. Nedůvěřujete-li sousedům, nevznikne komunita, jež by zavedla služby, které by prospívaly většímu okruhu lidí. Nedůvěřujeteli médiím, minou vás důležité informace. Nedůvěřujete-li kolegům, nezaložíte firmu, protože se bojíte, že vás okradou. 

Od doby původní studie byl tento jednoduchý závěr rozšířen, Italové na jihu nejsou asociální (pořádají řadu společných oslav a pomáhají si při neštěstích) a za chudobou jihu stojí celá řada dalších faktorů geografickou izolací počínaje a vládou mafie konče. Koncept sociální důvěry však zůstal významným faktorem určujícím hospodářskou prosperitu a kvalitu života jakéhokoliv regionu. Studie ukazují, že země, ve kterých si lidé věří, zvládly covid s nižším počtem obětí i intenzitou protiepidemických opatření. Dokázaly tím krizi využít k rozvoji podnikání a inovací a v důsledku podnítila pandemie i vzkvétání dobrovolnictví a občanských aktivit. 

Graf ukazuje míru proočkovanosti (osa x v %) a vnímanou míru korupce vlády („Government corruption“; osa y) v 177 zemích světa. Obyvatelé korupcí promořených zemí solidární očkování odmítli a raději se promořili covidem s masivními ztrátami na životech. Detailní metodika.

Zbabělým politikům navzdory

Věřme, že ač tam máme našlápnuto, neskončíme v Chiaromonte. Třeba v Praze je inspirativní příběh sousedského spolku Homolka. Skupina sousedů léta kultivuje přírodu v okolí, starají se o místní přírodní koupaliště a sokolovnu. Podporují bezobalové hospodářství. Pořádali nespočet akcí pro rodiny. To všechno za ignorování či aktivního škození místního zastupitelství. Konečně poslechli i Masarykovu radu a jdou do voleb coby Praha 5 sobě. Podobným spolkem sousedů je Osmička žije, opozice v zastupitelstvu Prahy 8, za nimiž je vidět obrovské nadšení a zároveň konstruktivní protiakce k etickým a ekonomickým selháním místního úřadu.

Nechť rozkvět těchto ambiciózních občanských aktivit, důvěra v bližní a motivace věci měnit je odkazem covidové krize, nikoliv bláhová a neinformovaná lůza v ulicích a ubozí a zbabělí politici, kteří jí naslouchali a dovedli Česko v roce 2021 k nejvíce mrtvým od druhé světové války. 

 

Tento graf naopak ukazuje míru proočkovanosti (osa x v %) a mezilidskou důvěru („Interpersonal trust“; osa y). Čím více si lidé věřili, tím méně pro ně bylo problematické nechat se naočkovat.

Psáno pro Lidové noviny.